سه شنبه 2 خرداد 1396 - 26 شعبان 1438
جستجو :
 ورود
نام کاربری:  
کلمه عبور:  
 
کلمه عبور را فراموش کردم
عضویت در سایت
 
  بکارگیری شواهد

چگونه از پژوهش به بهبود out come سلامت برسيم ؟

هدف پزشكي مبتني بر شواهد فراهم نمودن شرايطي است كه متخصصين باليني بتوانند با استفاده از بهترين شواهد موجود موثرترين روش رسيدگي به بيمار را انتخاب كنند . براي بيمار اين يك انتظار طبيعي است ولي براي متخصص باليني يك روياي دست نيافتني است. واقعيت اين است كه فاصله زيادي بين آنچه كه پزشك مي داند و مي كند وجود دارد. در گزارش US Institute of Medical Report آمده است كه سه شكل متفاوت از مشكلات كيفي پزشكان عبارتست از: استفاده بيش از حد (Over use )، استفاده كم (Under use ) و اشتباه در انتخاب    (Misuse ). اين گزارش نشان مي دهد كه توجه خاص به يكي از تعاريف فوق مثلاً‌اشتباه در انتخاب يا همان خطاهاي پزشكي ممكن است باعث ايجاد شكافهاي بزرگي در دو تعريف ديگر قابل پيشگيري ، شود .عملياتي شدن تحقيق سالها انكار شده است. بعنوان مثال سالهاست كه روشهاي مختلف بصورت سنتي در مراكز درماني انجام مي شوند بدون اينكه دليل موجهي داشته باشند. از جمله 1- استفاده از كريستالوئيد بجاي كلوئيد براي شوك 2- استراحت در حالت خوابيده در پشت پس از LP 3- دادن استراحت هاي طولاني در بستر براي بيماريهاي مختلف 4- استفاده از آنتي كوآگولان و آسپرين براي AF 5- درمانهاي پيشنهادي مطالعات كارآزمايي بزرگ و پيشنهادات كتب مرجع، اينها همه نمونه هايي هستند كه علائق را به انتقال دانش بيشتر نمودند.

 

نقش EBM در ساخت پل بين دانستن و عمل كردن چيست ؟
بررسي هاي بعمل آمده نشان مي دهد كه بزرگترين موانع موجود عبارتند از وقت،
effort و مهارتهاي لازم براي دستيابي به اطلاعات درست از بين كوهي از تحقيقات است .

 

هموار نمودن راه :

در هر تحقيقي كه منتشر مي شود معمولاً‌مولف نتايج خود را بصورت سيستماتيك با ساير موارد مقايسه نمي كند و يا حتي فهرست نمي كند بهترين راه براي متخصصين باليني استفاده از Systematic Review ها مي باشد اما حتي در ائتلاف Cochran فقط براي 10% از مشكلات طبي مي توان مقالات مناسب پيدا كرد . و در مورد مقالات غير درماني معضل بزرگي وجود دارد. ما بايد برنامه اي طراحي كنيم كه شواهد مربوط به پژوهشها بصورت علمي براي همه متخصصين مربوطه قابل درك باشد.حتي اگر مستندي پذيرفته شود گاه پزشكان و گايدلاين ها گروه هدف را درست تعريف نمي كنند بطور مثال گايدلاين هاي مربوط به فيبريلاسيون دهيليزي نشانگر طيف متفاوتي از پيشنهادات براي وارفارين است نكته مهم اين است كه توصيه به وارفاين كاهش ريسك سكته قلبي را با كاهش احتمال خونريزي همراه نمود و اگر به هر كدام از مسائل فوق توجه نشود عوارض جبران ناپذيري خواهد داشت.متاسفانه رابطه بين تشخيص و درمان هميشه 4=2*2 نيست و پزشكان بايستي هميشه فاكتورهاي متعدد را براي بهترين تصميمات در جهت انتخاب موثرترين و كم خطرترين روشها در نظر بگيرند.

 

دسترسي و توانايي AVAILABLE And ABLE

در اين مرحله پزشك بايستي توانمندي لازم براي استفاده از روش جديد داشته باشد مثلاً‌براي درمانهاي دارويي اطلاعات كافي در مورد دوز انديكاسيون و كنترانديكاسيون و عوارض جانبي آن داشته باشد در مورد روشهاي دخالتي مثل اعمال جراحي احتمالا نيازمند تمرين و آموزشهاي خاص باشد.

 

انجام (ACTED ON )

حتي با وجود دانستن و پذيرفتن گاه عادت مانع از انجام كار مي شود البته در مورد پيشگيري شايد كار خيلي سخت نباشد اما در مجموع در بسياري از موارد شكافي بين دانستن و عمل كردن وجود دارد (عالمان بي عمل )

 

موافقت (AGREED TO )

تمام موارد ذكر شده فوق مجددا ً‌براي بيمار تكرار خواهد شد يعني اگر بخواهيم دخالتي در هر بيمار انجام دهيم او نيز بايد در مورد روش مد نظر آگاهي  لازم را داشته و موافقت نمايد در اين بخش بايستي به ارزش هاي بيمار ، منافع و نيازها توجه ويژه شود و بصورت موشكافانه توضيحات لازم به بيمار داده شود تا انتخاب و موافقت بيمار حاصل شود.اهتمام ADHERED TOنكات ظريف ديگري نيز وجود دارد اگر بيمار با مزايا و مضرات درمان يا دخالت مورد نظر آشنايي داشته باشد و حتي آنرا بطور كامل بپذيرد ممكن است انجام ندهد بطور مثال همه ما مي دانيم كه كم خوري ،‌عدم سيگار ، ورزش چيزهاي مفيدي هستند اما مقدار كمي از ما اين كارها را انجام مي دهيم در مورد داروها مقدار قرص ، سايز قرص و احتمال فراموش شدن بعضي وعده ها مسائل ديگري هستند در مجموع اهتمام به درمان كمتر از 50% است البته براي درمانهاي كوتاه مدت راحتتر از دراز مدت است در مجموع استراتژهاي دقيقي بايد در مورد اهميت درمان رژيم مربوطه ‌،بخاطر سپردن ،‌توصيه هاي لازم بعد از دريافت درمان و نيز حمايت خانواده و دوستان طراحي شود .بدين ترتيب مشاهده مي كنيد كه راه درازي در پي داريم كه فقط با همت و تلاش همگاني و حمايت هاي سيستم هاي بهداشتي درماني به ثمر مي رسد.

 

بكارگيري شواهد:

متخصصين باليني دوست دارند بيمارشان را به بهترين نحو درمان كنند اما در اكثر موارد نمي دانند چگونه ؟‌اگر بدانند معمولاً‌اطلاعاتشان مربوط به كتب مرجع مي شود كه اكثراً‌تاريخ گذشته هستند .اينجاست كه بايد بدانيم جوابي براي اين سوال وجود دارد و بسته به وضعيت و شدت اورژانس بودن مشكل بيمار است EBM براي حل مشكلات همان 4 قدم اول را پيشنهاد نموده است.

1- طراحي سوال قابل پاسخگويي 2- جستجو براي بافتن بهترين شاهد 3- ديدگاه منتقدانه به شواهد 4- بكارگيري نتايج و تلفيق آن با شرايط بيمار و سيستم بهداشتي . اما همين مرحله چون با تغيير با مدها و عادتها همراه است طبيعتاً‌ وقت و انرژي بيشتري مير برد.
فاصله بين بهترين شواهد و بكارگيري آنها چيست ؟
Pathman و همكارانش چهار مرحله را براي اين كار پيشنهاد كردند . 1- پزشك بايد آگاه باشد 2- موافق باشد .3- عادت كند .4- در نهايت مصمم باشد.

البته مطالعات نشانگر طيف وسيعتري از موضوع است كه در قالب شكل (1) آورده شده است اما حتي با يك توالي مناسب بين مراحل مختلف اين طيف ممكن است تاثير كمي در out com بيماري داشته باشد بنابراين اگر 80% توالي در هر مرحله باشد فقط در 21% (8/0) مورد استفاده براي بيمار خواهد بود حال توضيح مختصري در مورد اين مراحل مي پردازيم .

 

آگاهي يا (AWARE )

عجيب نيست كه براي بسياري از متخصصين باليني يافتن شواهد معتبر و مرتبط با موضوع مورد نظرشان مشكل باشد . براي حل اين مشكل بعضي از منابع مبتني بر شواهد از جملهclub   Acp journal   و تعدادي از مجلات EBM مقالات معتبر را اسكن مي كنند و در غالب يك سرويس جديد تحت عنوان bmjupdates(http://bmjupdates.mcmast.er.ca) ارائه مي كنند كه علاقمندان مي توانند بطور روزانه يا هفتگي از جديدترين اطلاعات مربوط به رشته خود از طريق پست الكترونيكي آشنا شوند .

 

پذيرش (Accepted )

براي پزشكان مشكل است كه منافع روش جديد را نسبت به مضرات روش قديم قبول كنند و مديريت بيماران خود را بر اساس مبتني بر شواهد تغيير دهند. و مسائلي مثل شركتهاي دارويي رودرواسي ؟ و هداياي شركت هاي دارويي پذيرش اجتماعي و روابط فردي مانع از تصميمات مبتني بر شواهد مي شود و ه نظر بهترين كار واكسينه كردن پزشكان براي بهترين شواهد عليه شواهد ضعيف است.